Intake for Anger Management 818

A. INFORMACION GENERAL

Sexo *
Ha tenido experiencia con consejeria? *
Toma esteroides? *
Tiene problemas financieros? *
Tiene problemas legales? *
Tiene orden de la corte? *
En la infancia, fue testigo de violencia en el hogar? *
Se ha visto involucrado en pandillas? *
Esta relacionado con alguien que tiene problemas con drogas o alcohol? *

B. INFORMACION PSIQUIATRICO

Tiene problemas para dormir? *
Si contesto si, marque los siguiente
Ha tenido cabios en su apetito en las ultimas semanas? *
Si contesto si, marque lo siguiente
Se molesta facilmente? *
Como esta su autoestima? *
Se siente desesperanzado? *
Tiene problemas psiquiatricos? *
Tiene deseos de lastimarse a si mismo? *
Alguna vez ha atentado suicidarse? *
Ha sido hospitalizado? *
Tiene historia de comportamiento violento? *

En su familia hay antecedentes de:

Suicidio *
Depresion *
Violencia *
Compras sin control? *
Apuestas y juegas en exceso? *
Tiene obsesiones o compulsiones? *

C. VIOLENCIA DOMESTICA

Tiene un companero/a? *
Esta casado/a? *
Viven juntos? *
Ha pegado a tu companero/a? *
Ha quebrado algun objeto o dar punetazos a la pared enfrente de su pareja? *
Se insultan? *
Se amenazan? *
Por ejemplo, “Si algun dia me dejas, te mato” *
Se humillan? *
Por ejemplo, “Si me abandones, quien mas te va a quierer” *
Despues de discutir, hace promesas de buscar ayuda? *
Se lleva bien con la familia o amigos de su pareja? *

D. ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL

Piensa usted que toma alcohol de cantidad normal o aceptable? *
Hay algun miembro de su familia que queja o se preocupa que toma mucho alcohol? *
Puede parar de tomar alcohol cuando quiere? *
Ha ido a AA o otro lugar de tratamiento para alcolismo o drogas? *
El abuso de drogas o alcohol ha creado problemas entre usted y su pareja o miembros de su familia? *
Ha faltado en su empleo por razones de alcohol? *
En su familia tiene historia de abuso de alcohol o drogas? *