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姓名: (名/姓） *

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社會安全號碼 *

駕照或加州身份證號碼： *

駕照或加州身份證有效截止期： *

性別: *

男性

女性

婚姻狀况: *

單身

已婚

喪偶

出生城市: *

出生日期： * +

家中居住人口數： *

緊急情况聯繫人：

姓名： *

電話號碼： *

地址： *

州、城市： *

醫生：

姓名： *

電話號碼： *

地址： *

州、城市： *

年收入

年金收入: *

利息/股息收入: *

房地產淨收益: *

養老金收入: *

社安保障金: *

SSI（補充保障收入): *

股票和債券收入: *

工資: *

其他: *

上一題如果填寫了金額，請具體說明： *

收入總額: *

僅限本計劃使用: 醫療費用扣減（如適用/請附表格）

調整後總收入:

醫療保險:

附加信息

在學校讀完的最高年級: *

列出除英语之外，您能讀或說的任何其他語言： *

過往職業： *

特殊培訓： *

愛好/專長： *

列出您爲有特殊需求的成人服務的經歷： *

您的交通工具是什麼？ *

巴士/公共交通

自駕車

其它

如果您擁有汽車，请列出保險和保單號碼:

您是如何得知這項計劃的？ *

您爲什麼希望參與這項計劃？ *

您过去是否曾參與過“年長者陪伴”計劃？ *

否

是

如果您上一個問題選擇“是”，請列出上次參與的地點/城市:

您是否曾因輕罪或重罪被定罪？ *

否

是

如上題答案為“是”，請說明原因:

列出兩位親屬以外的推薦人（包括其姓名、地址和電話號碼）： *

請在最能描述您的種族/族裔身份的方框内打勾： *

印第安人或阿拉斯加原住民

亞裔

非裔美國人

夏威夷原住民或太平洋島民

高加索人種

西語裔或拉丁裔（墨西哥、波多黎各、古巴、中美洲、南美洲或其他具有西班牙文化或血统的人，不分種族。）

您是否曾在美國軍隊中服役？ *

是

否

所有符合AmeriCorps的計劃指導方針、有資格為其工作或服務的個人均可参與SCP，無論其種族、膚色、國籍、性别、年齡、宗教、性取向、性别認同或表達、政治派别、婚姻或生育狀况、遺傳信息或過往經歷，也無論其是否曾在軍隊服役、是否接受正規教育或是否存在身心障礙。

国家與社區服務機構（Corporation for National and Community Services）要求所有申請人完成並通過聯邦調查局和司法部的指纹採集及背景調查，還將在國家性犯罪者公共登記系統中搜索申請人姓名。

**表格內打有“紅星”記號的問題必須回答，表格提交才會成功通過。**

申請人簽名: *

clear

日期: * +

面試/審核者：

日期: +

批准者：

日期: * +

備注：